Information : SIDA

01.12.2011

Le point sur l’actualité médicale 1 décembre 2011

La guérison du VIH sera probablement le gros sujet d’études des cinq à dix prochaines années. Un jour, on arrivera à la guérison fonctionnelle, voire à l’éradication, mais sur ce long chemin, il y aura des étapes qui s’avèreront déjà bénéfiques pour les patients.

Le fait le plus marquant de l’année, c’est la mise sur pied, au niveau international, de plusieurs initiatives qui travaillent à la guérison sur base d’une stratégie de traitement globale multifactorielle. Certes, le sujet n’est pas tout à fait neuf. Ici et là, des recherches sont menées à cet égard depuis quelques années déjà, mais aujourd’hui, le terrain est en train de mûrir. De gros budgets se libèrent ou vont se libérer pour travailler sur cette nouvelle stratégie, des deux côtés de l’Atlantique. La guérison du VIH sera probablement le gros sujet d’études des cinq à dix prochaines années. Un jour, on arrivera à la guérison fonctionnelle, voire à l’éradication, mais sur ce long chemin, il y aura des étapes qui s’avèreront déjà bénéfiques pour les patients.

Une stratégie globale pour une guérison fonctionnelle ou Guérir le sida ?

Des deux côtés de l’Atlantique, chercheurs et médecins en discutent dans les congrès médicaux. Et à Rome, l’I.A.S (International AIDS Society) a lancé une initiative, ‘Towards an HIV Cure’ (Vers la guérison du VIH). Ce sont là des projets ambitieux et la guérison n’est pas pour demain - ni pour après-demain - mais on dispose à présent d’une connaissance suffisamment complète des mécanismes physiopathologiques de l’infection pour commencer à réfléchir à la question suivante : comment pourrait-on, en attaquant sur plusieurs fronts, arriver à la guérison ?

La maladie persiste même si le résultat de la trithérapie est optimal. A la clé, un vieillissement plus rapide.
La trithérapie est une approche purement antivirale. Ce qu‘on a compris maintenant, c’est que la maladie elle-même, et en particulier le processus de vieillissement accéléré (voir plus bas l’Etude START) persiste même si le résultat de la trithérapie est optimal. Imaginez le patient idéal, qui n’a jamais oublié une pilule et dont la charge virale est si basse qu’elle est indétectable depuis 15 ans : il va tout de même, statistiquement, mourir plus tôt que son équivalent séronégatif (même âge, même sexe, même race, même milieu social, etc.). Pourquoi ? Parce que ce patient garde un climat inflammatoire anormal dans son sang et ses organes, nettement moins élevé qu’en l’absence de traitement du virus, mais néanmoins trop élevé.

Or, le vieillissement est une succession infinie de phénomènes inflammatoires. C’est le cas chez tout le monde. Mais chez le patient séropositif, cela va un peu plus vite car il y a plus d’inflammation, même quand le virus est totalement contrôlé. L’inflammation en soi n’est pas toujours négative, elle sert à lutter contre les agressions mais, ce faisant, elle détruit une partie de nos cellules, elle les use. On estime que la personne séropositive fera les maladies de la vieillesse dix à quinze ans plus tôt que son équivalent séronégatif.
Le corps médical réfléchit donc à des stratégies globales dans lesquelles
- on garde bien entendu un traitement antiviral ;
- on agit aussi sur les phénomènes inflammatoires, sur l’immunité ;
- et enfin, on tente de réduire le’ réservoir viral’, sur lequel la trithérapie n’a pas de prise.

Rétablir un état inflammatoire normal

Différentes approches sont à l’étude mais on ne peut encore préciser celles qui se révèleront comme étant les bonnes. Donner des médicaments anti-inflammatoires ? Ou des médicaments qui empêchent l’absorption de bactéries du tube digestif ? Il semble en effet qu’un facteur important dans la persistance de l’inflammation chez le séropositif soit l’absence de bonne défense au niveau intestinal. Le patient est alors en permanence soumis à des agressions bactériennes qui stimulent exagérément son système immunitaire, créant un état inflammatoire permanent.
Par ailleurs, bien d’autres virus peuvent aussi être actifs comme cofacteur d’inflammation. Il y a donc toute une stratégie qui consiste à agir sur les virus, sur l’inflammation et sur l’immunité en stimulant les bonnes réponses immunitaires et en essayant de calmer les mauvaises.

Réduire la taille du réservoir viral

Troisième approche, à côté des antirétroviraux et de la normalisation de l’état inflammatoire : réduire la taille du réservoir viral sur lequel on n’a pas de prise actuellement. Mais quel est ce réservoir viral ? Il existe un certain nombre de cellules dans lesquelles le virus est intégré mais ne s’exprime pas. Ces cellules ont des durées de vie très longues, de plusieurs années (contre quelques heures ou un jour pour une cellule de l’immunité classique -cellule T4). Et elles sont « muettes », au repos, elles ne produisent rien. Conséquence : le virus a pu s’y intégrer à un moment mais il n’en sort pas. Ces cellules forment donc un « réservoir viral ». Toutefois quand une de ces cellules est activée pour l’une ou l’autre raison, elle reproduit des virus. C’est là l’obstacle. C’est pour cela que la trithérapie ne guérit pas. Parce qu’elle n’atteint pas cette population virale intégrée à des cellules à longue durée de vie et non réplicatives. Le troisième volet de la stratégie consiste donc à trouver un moyen - médicament, substance ou autre …- capable de stimuler ces cellules au repos pour en faire sortir le virus, qui serait alors détruit par la trithérapie. Une démarche qui, naturellement, devra faire l’objet d’essais très prudents.
Plusieurs laboratoires travaillent sur l’un ou l’autre volet de cette approche globale. Et – cocorico- en ce qui concerne le « réservoir », un des principaux groupes à travailler sur le sujet, dont l’expertise est reconnue mondialement, est le groupe de Carine Van Lint, qui travaille à la Faculté des Sciences de l’ULB à Gosselies.

Le terrain « Towards an HIV Cure » est donc en train de mûrir et c’est probablement le fait le plus marquant de 2011. Il y a déjà de petits essais parcellaires en cours mais 2012 verra probablement le lancement de grands essais stratégiques qui évalueront la valeur de ces différentes approches, individuellement d’abord, puis en combinaison.
La guérison fonctionnelle n’est pas l’éradication.
Il faut toutefois préciser que guérison ne signifie pas nécessairement éradication. L’éradication, c’est vraiment l’idéal : plus de virus ! Mais ce n’est pas pour tout de suite. La ‘guérison fonctionnelle’ est un objectif plus réaliste et plus proche. En clair, cela consiste à donner à l’individu la capacité de contrôler son infection sans traitement, en tout cas, sans traitement antirétroviral. En d’autres mots, il s’agit de rétablir un climat inflammatoire normal, de réduire la taille de son réservoir à une taille tellement minime que son immunité soit capable de contrôler le peu de virus qui reste, d’éviter qu’il ne soit soumis aux agressions des bactéries de son tube digestif, etc. Le patient est encore porteur du virus mais celui-ci est devenu totalement contrôlable par son organisme. Il peut ainsi mener une vie sans traitement antirétroviral. Avec, peut-être, la nécessité de refaire une cure anti rétrovirale au bout cinq ans ou dix ans, on ne sait pas encore.

Quand commencer le traitement ? L’étude START se poursuit.

Nous venons de le rappeler au point précédent : le VIH augmente statistiquement le risque de voir certaines maladies liées au vieillissement survenir de façon plus précoce. Et ce, en raison essentiellement d’un état chronique d’inflammation induit par le virus. Dès lors, ne faut-il pas traiter plus tôt pour interrompre la réplication virale ? En d’autres mots : le bénéfice du traitement précoce est-il supérieur aux inconvénients liés à ce traitement à long terme ?
Cette question fait l’objet une vaste étude internationale, l’étude START qui se poursuit avec succès sur un nombre de patients qui devrait atteindre 4.000 patients dans le monde.
Cette étude s’intéresse au début du traitement : les patients enrôlés ont plus de 500 T4, soit une immunité « normale ». Définie par tirage au sort, une partie d’entre eux reçoit d’emblée le traitement tandis que pour l’autre, on suit les recommandations traditionnelles, c’est-à-dire le démarrage du traitement à partir de moins de 350 T4 ou de l’apparition de symptômes.
Ce qui est observé, c’est l’impact du traitement précoce sur la constellation d’effets collatéraux du virus découverts récemment : l’incidence de l’infarctus (un des marqueurs sur lesquels on espère rapidement observer un impact positif), la pathologie osseuse, l’évolution de la bronchite chronique chez les séropositifs qui en sont atteints, l’évolution au niveau du système nerveux central, etc. En bref, le traitement précoce peut-il éviter aux patients VIH d’arriver plus vite que les autres à l’état de « fragilité » lié au vieillissement ? Une hypothèse à laquelle l’étude devrait apporter un début de réponse à partir de 2016.

Le traitement précoce comme moyen de prévention ?

Une étude clinique a été menée par des chercheurs américains sur des couples stables et sérodifférents (une personne séronégative et l’autre séropositive). Un groupe a été traité précocement (c’est-à-dire que la personne séropositive a reçu le traitement antirétroviral alors qu’elle n’en avait pas besoin), l’autre pas. Les chercheurs ont noté une réduction de 96% de transmission chez les partenaires du groupe traité précocement par rapport à l’autre groupe. Soit un résultat de prévention meilleur que celui du préservatif ! Peut-on en conclure que, dans de telles circonstances (couple stable, pas d’autres partenaires …) le traitement antirétroviral pourrait être un moyen de prévention additionnel au préservatif ?
La question pose un débat éthique : peut-on mettre un individu sous traitement - un traitement lourd, cher, assorti d’effets secondaires - non parce qu’il en a besoin lui-même mais pour protéger les autres ? La réponse actuelle de principe tend vers le « non ». Mais sur le terrain, au niveau individuel, cette possibilité est abordée lors des entretiens avec les patients qui se trouvent dans une situation où le traitement est envisagé, afin qu’ils puissent prendre leur décision en toute connaissance de cause. Ceci dit, mis à part quelques cas bien particuliers, la mise sous traitement ne permet pas de se passer du préservatif.
A l’avenir, si l’étude START devait démontrer l’intérêt d’un traitement précoce pour l’individu traité, les deux intérêts, de santé publique et de santé individuelle, pourraient se rencontrer. Et on pourrait alors décider de mettre tous les séropositifs sous traitement. Mais ce n’est certes pas encore le cas pour le moment.

L’actualité des traitements : peu d’évolution

Pas de nouveauté depuis l’an dernier, ni pour les traitements, ni pour les vaccins, si ce n’est quelques nouveaux médicaments en développement
Rappelons que les médicaments actuels présentent beaucoup moins de toxicité, y compris au niveau cardiovasculaire, et sont aussi moins contraignants. Ainsi l’Atripla, sur le marché belge depuis novembre 2009, est une trithérapie concentrée en une seule pilule. Il est évidemment plus facile de se soigner pendant 20 ou 30 ans avec une seule pilule par jour. Toutefois, de nombreux patients ne peuvent profiter de ce traitement pour diverses raisons, tels les effets secondaires, la résistance à un composé du médicament, etc. De nouvelles ‘pilules uniques’ sont en développement, qui auraient moins d’effets secondaires.
Parmi les médicaments en développement et susceptibles d’arriver sur le marché, on peut citer un inhibiteur non nucléosidique, la rilpivirine (TMC 278), et deux inhibiteurs de l’intégrase, l’elvitegravir et le dolutegravir.

IST* : toujours en développement

On ne peut que le répéter : tout comme le VIH, les IST poursuivent leur développement, indiquant de façon évidente que le préservatif est moins utilisé.
La syphilis, l’hépatite C, la gonococcie, l’herpès, le chlamydia, etc. font des ravages partout, et particulièrement dans la population homosexuelle masculine, et ce, dès l’adolescence. On observe en particulier que de nombreux patients présentent des infections répétées et que l’hépatite C, la plus dangereuse, est souvent associée à la syphilis ou à d’autres MST.
_{*Infections sexuellement transmissibles}

BREACH : le réseau national de recherche se met progressivement en place
BREACH est une une association regroupant les centres et laboratoires de référence Sida ainsi que d’autres groupes actifs dans le domaine en Belgique L’objectif ? Travailler main dans la main, développer des protocoles en commun et, notamment, établir une base de données nationale qui permette de suivre aussi bien les patients que l'évolution de la maladie sur le long terme et bien sûr, renforcer l’information et la prévention. Un projet d’envergure nationale, voilà qui, plus que jamais, mérite d’être souligné…

Source: Stéphane De Wit, Centre de Référence CHU-Saint Pierre, Bruxelles